入会・体験(バランスボール)

※入会規約ご確認のうえ申し込み下さい。

申込内容 
入会・体験 希望教室 
入会・体験 希望日時  日 
※教室がある希望日時を入力して下さい。
お名前(漢字) 
お名前(ふりがな) 
生年月日  日 
年齢  歳 
血液型 
保護者氏名(漢字)
入会される方が、未成年の場合入力して下さい。
保護者氏名(ふりがな)
入会される方が、未成年の場合入力して下さい。
E-mail 
ご連絡先(携帯電話など) 
半角数字ハイフンなしで入力して下さい。※入力例 090123456
ご質問など